Fréttir

Góð útkoma RNF í skýrslu sérskipaðrar rannsóknarnefndar undir forustu Sigurðar Lindals um rannsókn flugslys TF-GTI í Skerjafirði

31 ágú. 2005

MEGINNIÐURSTÖÐUR ERU ÞÆR SÖMU OG KOMU FRAM Í SKÝRSLU RNF UM SLYSIÐ

Skýrsla hinnar sérskipuðu rannsóknarnefndar undir forystu Sigurðar Lindals um rannsókn flugslyssins TF-GTI í Skerjafirði 7. ágúst 2000 ber vott um vönduð og góð vinnubrögð nefndarinnar við rannsókn slyssins. Niðurstöður skýrslunnar eru í flestum atriðum þær sömu og komu fram í lokaskýrslu RNF um slysið sem kom út 23. mars 2001. Í skýrslu hinnar sérskipuðu rannsóknarnefndar er jafnframt varpað ljósi á nýja þætti eins og mannlega þáttinn og kemur skýrslan þannig til móts við nýjustu alþjóðleg sjónarmið sem í dag gilda um flugslysarannsóknir. Enn fremur er að finna í skýrslunni gagnlegar tillögur til RNF sem miða að því að efla störf hennar enn frekar.

Að mati hinnar sérskipuðu rannsóknarnefndar var orsök slyssins sú að flugmaður flugvélarinnar, sem var þreyttur eftir langan vinnudag, missti stjórn á henni eftir að hreyfill flugvélarinnar missti afl þegar eldsneyti hennar gekk til þurrðar.

Hin sérskipaða rannsóknarnefnd hafnar kenningu um úrbærðslu hreyfilsins.

ÁSÖKUNUM Á HENDUR RNF VÍSAÐ Á BUG

Alvarlegar ásakanir voru bornar á RNF á meðan rannsókn slyssins stóð yfir og einnig í kjölfar útgáfur rannsóknarskýrslu hennar á slysinu. Þessum ásökunum er vísað á bug í skýrslu hinnar sérskipuðu rannsóknarnefndar. Má þar helst nefna að RNF var sökuð um að hafi „dregið lappirnar” við rannsóknarvinnuna, nefndin átti að hafa látið undan óeðlilegum þrýstingi Flugmálastjórnar Íslands og látið Flugmálastjórn „ritskoða lokaskýrslu RNF” fyrir útgáfu. RNF var sökuð um að rannsaka ekki sem skildi þátt flugumferðarstjórnarinnar á Reykjavíkurflugvelli í slysinu sem og þátt áhafnar farþegaflugvélar sem lenti á Reykjavíkurflugvelli rétt áður en slysið varð. Loks var nefndin sökuð um að hafa „fargað" hreyfli flugvélarinnar fjórum dögum eftir slysið án þess að hann hafi verið rannsakaður að nokkru gagni. Hvað rannsókn á hreyflinum varðar þá kemur fram í skýrslu hinnar sérskipuðu rannsóknarnefndar að hreyfillin var ítarlega rannsakaður af sérfræðingum og var útilokað við þá rannsókn að hann hafi átt nokkurn þátt í því að slysið varð. Hreyfillinn var afhentur eiganda og var það að mati hinnar sérskipuð rannsóknarnefndar í samræmi við alþjóðareglur enda hafi það ekki skaðað rannsóknarhagsmuni. Nefndin telur hinsvegar að í ljósi þeirra ásakanna sem bornar voru á rannsókn RNF að það hefði verið betra að halda hreyflinum lengur.

 ATHUGASEMDIR GERÐAR VIÐ VINNUBRÖGÐ BRESKU RANNSAKENDANNA

Í skýrslu hinnar sérskipuðu rannsóknarnefndar eru gerðar alvarlegar athugasemdir við vinnubrögð bresku rannsakendanna sem tóku að sér að skoða rannsókn slyssins. Í skýrslu hinnar sérskipuðu rannsóknarnefndar kemur eftirfarandi meðal annars fram:

„Þegar skýrsla þeirra F og T er skoðuð er svo að sjá sem þeir gæti ekki alltaf þeirri hlutlægni sem gæta ber við rannsókn flugslysa og flugatvika. Þeir hneigjast til að ásaka einstaklinga sem vinna hjá Flugmálastjórn og einnig þá sem sitja í Rannsóknarnefnd flugslysa auk þess sem þeir skella skuld á stofnanirnar sjálfar. Þetta er ef til vill skiljanlegt þegar gaumur er gefinn því verkefni sem þeim var falið og lýst var hér að framan og fólst aðalega í að gefa umsögn um rannsóknina, þau gögn sem lögð voru til grundvallar og skýrslur sem gerðar voru, og þá einkum lokaskýrslu, en ekki rannsaka þá öryggisþætti sem tengdust slysinu.”

 „Þótt F og T lýsi því yfir í framangreindum texta að skýrslan sé samin í þeim eina tilgangi að koma í veg fyrir slys, þá ber hún á nokkrum stöðum merki þess, að varpað sé að ástæðulausu rýrð á þá menn sem rannsökuðu slysið. “

 „Hinni sérstöku rannsóknarnefnd fundust ýmsar umsagnir þeirra F og T vera niðrandi og meiðandi og ekki þannig að lagt væri hreinskilningslegt og hlutlægt mat á rannsóknarferlið og staðreyndir greindar.”

 LOKANIÐURSTÖÐUR HINNAR SÉRSKIPUÐU RANNSÓKNARNEFNDAR

  • Með þessari skýrslu er leitazt við að varpa ljósi á flugslysið í Skerjafirði 7. ágúst 2000. Af þeim sökum hefur verið brugðið á það ráð að taka margt úr eldri skýrslum svo að sjónarmið þeirra sem um hafa fjallað komi sem skýrast fram, sbr. kafla 1.
  • Ísland fullnægir vel kröfum Alþjóðaflugmálastofnunarinnar um flugöryggi, sbr. kafla 2.
  • Rannsóknarnefnd flugslysa er sjálfstæð stofnun. Ekki verður séð að hún sé undir neinum ótilhlýðilegum þrýstingi annarra stjórnvalda að áhrif hafi á rannsóknir hennar eða niðurstöður, sbr. kafla 3.
  • Flugmálastjórn hefði hvorki átt að skrá flugvélina TF-GTI né heldur gefa út lofthæfiskírteini henni til handa sakir óljósrar sögu hennar og ófullkominna gagna sem fylgdu henni, sbr. kafla 4.
  • Saga hreyfils og ferill hans var óljós, enda gögn ófullkomin, lítið vitað um uppruna og meðferð til ársins 1994/96. Allt hefði þetta átt að gefa Flugmálastjórn tilefni til að kalla eftir ýtarlegri gögnum um hreyfilinn og láta sérstaklega skoða hann og flugvélina áður en hún væri skráð og fengi lofthæfiskírteini. Ekkert bendir þó til að þessir vankantar hafi átt þátt í slysinu, sbr. 5. kafla.
  • Engin lög né heldur aðrar reglur voru brotnar þótt hreyfillinn væri látinn af hendi 2-4 dögum eftir slysið. Á hinn bóginn má segja að það hafi verið óheppilegt að láta hann af hendi jafnskjótt og raunin var, ekki sízt þegar eftirmál eru höfð í huga, sbr. 6. kafla.
  • Útilokað er að hreyfillinn hafi brætt úr sér eða stöðvazt vegna ofhitnunar, sbr. 7. kafla.
  • Eldsneytisskortur er langlíklegasta orsök þess að hreyfill stöðvaðist við fráhvarfsflug að kvöldi 7. ágúst 2000, sbr. 8. kafla.
  • Margvísleg óvissa er um hringflug TF-GTI fyrir lokastefnu og fráhvarfsflugið sem fylgdi. Reglur skortir á Reykjavíkurflugvelli um fráhvarfssjónflug, sbr. 9. kafla.
  • Þreyta eftir langan og erfiðan vinnudag og ónóg þjálfun átti þátt í röngu mati og ákvörðun, sem og viðbrögðum flugmannsins þegar hreyfill stöðvaðist, sbr. 10. kafla.
  • Fjölmörgu var ábótavant í flugrekstri Leiguflugs Ísleifs Ottesen ehf. Eftirlit Flugmálastjórnar með flugrekanda var ekki fullnægjandi. Hins vegar er ekki sjáanlegur misbrestur á eftirliti Flugmálastjórnar með flugrekstri í tengslum við þjóðhátíð í Vestmannaeyjum 2000, sbr. 11. kafla.
  • Gagnrýni á ónóga rannsókn á björgunarþætti í tengslum við flugslysið 7. ágúst og litla umfjöllun í lokaskýrslu RNF er réttmæt, en úr því var bætt með viðbótarskýrslu 12. marz 2001. Ábending um útkall björgunarsveita er gagnleg, sbr. 12. kafla.
  • Margar athugasemdir F og T við rannsókn og lokaskýrslu RNF fá ekki staðizt, sbr. 13. kafla.
  • Ýmsir gallar eru á skýrslu Forwards og Taylors bæði um efni og framsetningu, þótt þar sé einnig að finna réttmætar athugasemdir og góðar ábendingar, sbr. 14. kafla.
  • Um orsök slyssins er samkvæmt framansögðu meginniðurstaða hinnar sérstöku rannsóknarnefndar þessi: Hreyfil flugvélarinnar skorti eldsneyti við fráhvarfsflug frá Reykjavíkurflugvelli 7. ágúst 2000 og það olli aflmissi. Afleiðing aflmissis og þess að þyngdarmiðja var nær aftari mörkum ásamt því að flugmaðurinn hafði ekki hlotið nægilega þjálfun til að bregðast við slíkum aðstæðum, auk þess sem hann var þreyttur, olli því að flugvélin ofreis og hann missti stjórn á flugvélinni.
  • Um flugöryggismál á Íslandi, stöðu og aðstæður Rannsóknarnefndar flugslysa og rannsókn flugslyssins í Skerjafirði 7. ágúst 2000, má almennt vísa til kafla 2.2.3.1-2.2.3.3 í þessari skýrslu. Hin sérstaka rannsóknarnefnd getur í meginatriðum tekið undir það sem þar segir.“

 

Skýrslu hinnar sérskipuðu rannsóknarnefndar er að finna hér.

Senda grein